Почему некоторые клиники отказывают пациентам в медуслугах, ссылаясь на нехватку средств?

Заместитель председателя правления Фонда социального медицинского страхования Айдар Нуралиев дал интервью kazpravda.kz и рассказал, как на самом деле обстоят дела с финансированием, и кто должен за это отвечать.
– Айдар Аллабергенович, в последнее время все чаще звучат жалобы клиник, что финансирования не хватает и они не могут оказать медицинскую помощь населению в полном объеме. Но, казалось бы, с внедрением ОСМС таких ситуаций быть не должно.
– До внедрения обязательного социального медицинского страхования закуп медицинской помощи производился только в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, на который выделялось менее одного триллиона тенге. Сейчас бюджет здравоохранения увеличился вдвое. В 2023 году план закупа медицинской помощи составляет около 2,5 триллиона тенге, где более одного триллиона – это средства ОСМС. Годом ранее было предусмотрено 2,2 триллиона тенге.
Казахстанцы ощутили плюсы ОСМС и стараются получить медицинскую помощь через свои поликлиники. Зачем платить за прием и обследование в частной клинике, когда можно эти же услуги получить по направлению бесплатно?
Рост рождаемости и продолжительности жизни приводит к увеличению услуг среди наиболее интенсивных потребителей – это пожилые, беременные, роженицы и дети. Люди стали чаще посещать поликлиники, проходить обследования. Это привело к выявлению заболеваний, которые требуют лечения на амбулаторном, стационарном и стационарозамещающем уровнях.
Что касается жалоб клиник, то хочу заметить, что мы тоже получаем запросы от СМИ, где заявляют о сокращении финансирования по конкретным медицинским организациям. Начинаем проверять, поднимаем договоры на текущий и за прошлые годы и видим, что на самом деле денег им ежегодно выделяется больше. Однако некоторые недобросовестные клиники откровенно обманывают пациентов, ссылаясь на недостаток финансирования от фонда. Хотя попросту не могут или не хотят верно распределять получаемые средства, направляют их на другие нужды.
– Поясните, как рассчитывается реальная потребность финансовых средств на медпомощь каждой клиники?
– Ежегодно филиалами фонда составляется и согласовывается с местными исполнительными органами прогнозный объем медицинских услуг в ГОБМП и ОСМС на ближайшие три года. При этом учитывается множество факторов: фактическое потребление за прошлые годы, численность и плотность населения, уровень заболеваемости, развитие инфраструктуры, кадровое обеспечение, эпидемиологическая ситуация и другие условия.
Фонд анализирует полученные заявки по потребности на предмет обоснованности, соответствие приоритетам развития здравоохранения, целевым индикаторам. Затем направляет прог¬нозные данные в Министерство здравоохранения с разбивкой на объем необходимых бюджетных средств для обеспечения медпомощи в ГОБМП и затрат на оплату медпомощи в ОСМС. Таким образом, ближе к концу года на основании статистических данных, информационных систем, финансовых отчетов, клинической информации формируется план закупа на предстоящий год.
Выбор субъектов здравоохранения и размещение среди них объемов мед-услуг осуществляет не фонд, а региональные и республиканская комиссии. В их состав входят сотрудники фонда, управления здравоохранения (Минздрава – в составе республиканской), РЦЭЗ, НПП «Атамекен» и НПО, представляющих интересы пациентов, клиник или медработников.
Распределение объемов медпомощи регламентируется правилами закупа, в которых пошагово расписаны критерии выбора поставщика. При распределении объемов комиссия смотрит на производственную мощность (пропускную способность) поставщика по каждому виду медуслуг отдельно, располагает ли он необходимой инфраструктурой (кадры, оборудование). Также учитывается анализ потребления прошлых лет, накладывались ли штрафные санкции, были ли жалобы на качество и доступность медпомощи у данного поставщика.
– Но в поликлиниках пациентам отказывают, ссылаясь на отсутствие договора либо на то, что исчерпан месячный лимит, который им ставит фонд. Насколько это правомерно?
– Если все процедуры проведены правильно, то таких ситуаций быть не должно. Договор с клиникой заключен с учетом анализа прошлых лет и прогнозами по росту численности населения, заболеваемости, а главное – темпа исполнения. Как правило, сумма договора каждый год выше.
В рамках общей суммы заключенного договора предусмотрено помесячное распределение объемов. Это необходимо для того, чтобы клиника могла планомерно оказывать медицинские услуги, осваивать годовой объем и дисциплинированно подходить к этому. К сожалению, мы сталкивались с фактами, когда некоторые недобросовестные поставщики за несколько месяцев чудесным образом исполняли годовой объем и даже перевыполняли его, а затем требовали оплатить эти расходы сверх договора, что неправомерно.
А поскольку фонд, прежде чем произвести оплату за оказанные услуги, проводит мониторинг качества и объемов медицинской помощи, то при анализе мы выявили неподтвержденные случаи оказания медуслуг (приписки). За такие факты фонд снимает 300% стоимости приписанной услуги.
То есть отсутствие финансовой дисциплины и добросовестности у некоторых поставщиков медицинской помощи, а также должного менеджмента приводит к таким последствиям.
– И все-таки ситуация улучшается или придется постоянно бороться с проблемами на местах, «догонять» бюджет, пытаться закрыть пробелы?
– Конечно, улучшается. Думаю, любой здравомыслящий человек это понимает. Да, в здравоохранении есть еще немало проблем. Но они возникли не из-за ОСМС, а копились десятилетиями. Для их решения тоже нужны годы.
При внедрении обязательного медицинского страхования ставились определенные задачи. Это повышение объемов финансирования медицинских услуг, снижение карманных расходов населения, обеспечение равного доступа к медпомощи для всего населения, повышение заработной платы медицинских работников, развитие конкуренции среди клиник, расширение перечня выдаваемых бесплатных лекарств, обеспечение пациентов дорогостоящими операциями. За три года реализации системы достигнуты хорошие результаты, но мы их не осознаем.
Вспомните, раньше операция по квоте считалась большой удачей, сейчас этим никого не удивишь. Пройти МРТ могли люди, состоящие на учете по определенным заболеваниям, теперь же при наличии показаний такая диагностика доступна всем. Я бы хотел особо отметить семикратный рост квот на ЭКО по ОСМС. В прежние годы только около 900–1 000 женщин в год проходили бесплатно ЭКО, а теперь получают возможность стать родителями 7 тысяч семей каждый год!
Таким образом, система ОСМС создает хорошие условия. И теперь дело за поставщиками медицинской помощи. Важно наладить менеджмент внутри организации, соблюдать маршруты пациентов, добросовестно исполнять условия договоров, укомплектовывать штат нужными кадрами, вовремя платить заработную плату, приобретать недостающее оборудование.
Сейчас любой, кто хочет завоевать внимание публики и получить расположение населения, начинает ругать систему ОСМС. При этом он даже не знает, что она из себя представляет, какие блага дает. Ни разу не обратившись в поликлинику, человек уверенно утверждает, что там ничего не получит бесплатно. Многие называют одни и те же проблемы: очереди, долгое ожидание приема по записи, отсутствие нужных врачей и оборудования в регионе. Но эти проблемы не связаны с ОСМС. Их решение находится в зоне ответственности главных врачей. При этом внедрение ОСМС позволило обратить на них пристальное внимание, дало возможность людям требовать услуги, за которые они платят взносы, появилось понятие «права пациента».
Если посмотреть мировую практику, то странам с успешной медициной понадобились десятки лет, чтобы добиться такого уровня. Мы же только начали этот путь, но уже многое улучшилось. И это надо признать.